Trattamento manipolativo osteopatico nella gestione della discinesia biliare

Astratto

La discinesia biliare è un disturbo gastrointestinale funzionale della cistifellea e dello sfintere di Oddi. La diagnosi viene effettuata sulla base dei sintomi della colica biliare in assenza di colelitiasi e infiammazione della colecisti. I reperti palpatori di cambiamenti della struttura del tessuto a livelli medio-toracici (T6-T9) possono corrispondere a disfunzione viscerale correlata al sistema biliare. Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) dei segmenti T6-T9 può rimuovere il feedback relativo alla componente somatica, influenzando così la facilitazione nocicettiva a livello spinale e consentendo al corpo di ripristinare l’equilibrio autonomo. Pochi studi in letteratura corrente forniscono esempi di trattamento per pazienti con discinesia biliare che utilizzano l’OMT. L’autore descrive il caso di una donna di 51 anni che presentava sintomi compatibili con discinesia biliare. La sua colica biliare si è completamente risolta dopo l’OMT. La valutazione osteopatica e l’OMT dovrebbero essere considerate un’opzione sicura ed efficace per la gestione conservativa della discinesia biliare.

I gastroenterologi definiscono la discinesia biliare come un disturbo della motilità del sistema biliare.

La diagnosi viene effettuata sulla base della presenza dei tipici sintomi della colica biliare:

  • dolore postprandiale al quadrante superiore destro,
  • nausea,
  • intolleranza ai cibi grassi,
  • vomito
  • gonfiore senza colelitiasi (cioè calcoli biliari).

La discinesia biliare deve essere distinta dai sospetti più gravi di colecistite acuta o altre cause, e quindi i pazienti con colica biliare persistente sono spesso soggetti a procedure e immagini mediche estese e costose, che spesso includono ecografia, serie del tratto gastrointestinale superiore, esofagogastroduodenoscopia, tomografia computerizzata e pielografia endovenosa. Inoltre, i risultati di uno studio del 2012 1 ha mostrato che il 30% dei pazienti con discinesia biliare è stato sottoposto a colecistectomia.

Dei pazienti sottoposti a colecistectomia, quasi la metà ha richiesto cure mediche per disturbi gastrointestinali ricorrenti dopo l’intervento chirurgico. I risultati dello studio suggeriscono che c’è una rinnovata necessità di un’attenta selezione dei pazienti e di consulenza per potenziali limitazioni della colecistectomia, in particolare per quanto riguarda il trattamento per i pazienti con discinesia biliare.

Rapporto del caso

  • Una donna di 51 anni si è presentata con una storia di 1 anno di dolore al quadrante superiore destro postprandiale intermittente.
  • Dopo i pasti, il dolore si irradiava nella parte medio-bassa della schiena e nell’epigastrio
  • I sintomi della paziente sono peggiorati dopo aver mangiato cibi grassi, anche se ha tentato di mantenere una dieta vegetariana a basso contenuto di grassi
  • Ha anche notato diarrea intermittente e costipazione
  • Un’immagine ecografica del quadrante superiore destro non ha rivelato anomalie:
  • la cistifellea non conteneva calcoli, non è stato trovato alcun ispessimento della parete della cistifellea o fluido pericolecistico, le vie biliari non erano dilatate e il dotto epatico comune misurato entro limiti normali (5 mm)
  • Anche la valutazione del pancreas mediante ecografia è risultata insignificante
  • Sempre a 2 mesi dalla presentazione, un gastroenterologo ha condotto un’esofagogastroduodenoscopia e una colonscopia. I risultati di una biopsia dell’intestino tenue erano negativi per la celiachia e i risultati di una biopsia gastrica hanno mostrato una leggera gastrite superficiale cronica ma nessuna evidenza di Helicobacter pylori . Inoltre, alcuni giorni prima della biopsia gastrica è stato eseguito anche il test dell’anticorpo H pylori, che è risultato normale, suggerendo l’assenza di infezione o ulcerazione peptica.

Anamnesi

  • La storia medica passata includeva anche ipotiroidismo, allergie stagionali e anamnesi di cefalea di tipo tensivo occasionale.
  • I farmaci erano levotiroxina (100 μg una volta al giorno), topiramato (50 mg due volte al giorno), cetirizina (5 mg al giorno secondo necessità per la rinite allergica), selenio (200 μg una volta al giorno), pseudoefedrina (60 mg, 4-6 ore secondo necessità per congestione nasale), multivitaminico (una volta al giorno) e vitamina del complesso B (una volta al giorno).
  • Alla revisione dei sistemi, il paziente ha negato perdita di peso, vomito, ematemesi, disuria, esitazione urinaria e incontinenza intestinale o vescicale.
  • Il paziente ha anche negato l’uso di tabacco, alcol o droghe illecite.
  • La pressione sanguigna del paziente era di 110/70 mm Hg; frequenza del polso, 60 battiti al minuto e respirazioni, 12 respiri al minuto

 

Esame obiettivo

  • Ha rivelato una donna dall’aspetto sano con un indice di massa corporea di 28. Il suo addome era morbido e non tendente alla palpazione senza rimbalzo o protezione.
  • L’esame strutturale osteopatico
  1. ha rivelato cambiamenti nella struttura del tessuto a livello delle vertebre T6-T9 a destra con          rotazione destra,flessione laterale sinistra.
  2. La resistenza fasciale inferiore su questa regione segmentale.–  Il movimento sulla regione dello sfintere di Oddi è stato palpato per avere una rotazione in senso antiorario.
  3. La congestione dei tessuti è stata riscontrata anche nella regione anteriore della cistifellea.
  4. Il terzo superiore della linea alba era ristretto.
  5. L’osso sacro era in uno schema di torsione all’indietro sinistra-destra e L5 era flesso, ruotato e piegato lateralmente a destra.
  6. I risultati del resto del suo esame fisico erano per il resto normali.

Trattamento manipolativo osteopatico

  • Tecnica di energia muscolare alla regione toracica e all’osso sacro e una tensione legamentosa equilibrata e il rilascio miofasciale alle regioni addominale e lombare.
  • Il paziente ha tollerato bene il trattamento senza complicazioni.
    • –  Il dolore nella regione epigastrica e alla schiena è migliorato dopo il trattamento.
    • –  La disfunzione somatica segmentaria era notevolmente migliorata, sebbene la resistenza fasciale inferiore a T6-T9 fosse leggermente aumentata.
  • Al termine della visita, il paziente è stato incaricato di iniziare la supplementazione di magnesio (325 mg al giorno) per diminuire l’irritazione muscolare e nervosa e gli enzimi digestivi (1 con ogni pasto; pancreatina, 70 mg; pepsina, 35 mg) per aiutare ad abbattere proteine ​​e disaccaridi.
  • Inoltre, il paziente è stato istruito a iniziare una respirazione delicata a pistone (respirazione addominale / diaframmatica ritmica) per l’esercizio a casa per aiutare a mobilizzare la regione della gabbia toracica.
  • Le è stato chiesto di tornare dopo 2 settimane per la rivalutazione.

 

Controllo

  • Al ritorno in clinica 2 settimane dopo la presentazione
  1. La paziente ha riferito che il suo dolore al quadrante superiore destro era completamente risolto.
  2. Ha affermato che inizialmente si è risolto nella parte anteriore e poi si è risolto nella regione media e bassa della schiena.
  3. Inoltre, ha notato che la sua diarrea intermittente e la stitichezza sono cessate e ha iniziato ad avere movimenti intestinali morbidi e formati ogni giorno.
  4. In questa visita di follow-up, i risultati dell’esame muscoloscheletrico hanno rivelato una resistenza fasciale residua a T6-T9 a destra senza disfunzione rotazionale o di flessione laterale.
  5. L’attrazione viscerale alla cistifellea era presente ma molto migliorata e lo sfintere di Oddi aveva una rotazione in senso orario.
  6. C’era una torsione sacrale in avanti sinistra-sinistra.
  • Il paziente è stato nuovamente trattato con un OMT delicato utilizzando una tensione legamentosa bilanciata e il rilascio miofasciale alla regione toracica e all’addome e l’energia muscolare al sacro.
  1. Le è stato chiesto di continuare gli enzimi digestivi con i pasti per almeno 3 mesi.
  2. È stato inoltre raccomandato al paziente di continuare la supplementazione di magnesio e l’esercizio di respirazione a pistone domiciliare.
  3. Le è stato detto di tornare in clinica quando necessario; tuttavia, il paziente non è tornato

 

Processi fisiologici e patologici

  • Si ritiene che la colica biliare sia causata da un aumento della pressione intraorganica e dal dolore quando la cistifellea si contrae o l’apertura del dotto cistico in risposta alla stimolazione ormonale o neuronale. La colica biliare viene misurata manometricamente come un aumento dello sfintere della pressione basale di Oddi. All’aumentare della pressione nello sfintere, aumenta anche la resistenza al flusso biliare dal dotto biliare comune al duodeno.– In uno studio condotto su 10 pazienti con sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi, tutti avevano uno sfintere anormalmente alto della pressione basale di Oddi.
  • La colica biliare è più comunemente localizzata nel quadrante superiore destro ma può essere trovata nell’epigastrio o nel torace, ed è spesso associata a gonfiore addominale, nausea, dispepsia, vomito e intolleranza ai grassi.
  • La diagnosi differenziale include, ulcera peptica, malattia da reflusso gastroesofageo, sindrome dell’intestino irritabile, dispepsia non ulcerosa, ischemia mesenterica acuta, colecisti, colangite, pancreatite, epatite, ascesso sottodiaframmatico o pleurite da polmonite o empiema.
  • All’esame obiettivo in pazienti con colica biliare non complicata, il dolore è tipicamente di origine viscerale e quindi è meno ben localizzato. I pazienti non si presenteranno con un segno di Murphy positivo, come di solito si riscontra con la colecistite acuta.

 

Diagnosi

  • Durante i periodi asintomatici e sintomatici, i risultati di laboratorio sono tipicamente normali nei pazienti con colica biliare non complicata. Tuttavia, esistono test di screening ragionevoli che possono essere utili per escludere altre diagnosi differenziali. Un esame emocromocitometrico completo è utile per valutare la leucocitosi o l’anemia, i test di amilasi e lipasi aiutano a escludere la pancreatite, i test biochimici del fegato (aspartato transaminasi, alanina transaminasi, bilirubina totale, fosfatasi alcalina) sono utili per valutare la malattia epatica sottostante e l’analisi delle urine può essere utilizzata per identificare una malattia renale sottostante.
  • Per un’ulteriore valutazione di un paziente con un’anamnesi indicativa di discinesia biliare, vengono utilizzati studi di imaging per cercare la presenza di calcoli biliari, fango o ghiaia nella cistifellea.
  • Una revisione sistematica ha stimato che la sensibilità dell’ecografia per determinare la presenza di calcoli biliari era dell’84% e la specificità del 99%. Se la diagnosi rimane poco chiara dopo l’ecografia, si consiglia una scansione HIDA (Scansione dell’acido iminodiacetico epatobiliare). La scansione HIDA ha una sensibilità del 97% e una specificità del 90%. 13 Rispetto alla tomografia computerizzata, la risonanza magnetica mostra una migliore sensibilità e accuratezza per i calcoli biliari.
  • Nei pazienti con colica biliare e senza calcoli biliari all’ecografia, è possibile eseguire la microscopia biliare per determinare la presenza o l’assenza di microlitiasi o fango
    sintomatico. La microscopia biliare è lo standard di riferimento per confermare la presenza di microlitiasi, con una sensibilità dal 65% al ​​90%. Per i pazienti con dolore di tipo biliare, la discinesia biliare viene tipicamente diagnosticata dopo che sono state escluse altre condizioni.

 

Gestione standard

  • La gestione della discinesia biliare implica il controllo farmacologico del dolore. Il ketorolac intramuscolare (da 30 a 60 mg, aggiustato per l’età o la funzione renale) in un contesto emergente può generalmente migliorare i sintomi entro 20-30 minuti.
  • L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei o ibuprofene (400 mg per via orale) può anche fornire un beneficio analgesico per il tipico dolore
    biliare. 16 Nel presente caso, il magnesio è stato suggerito per il controllo del dolore, poiché il magnesio blocca l’eccitazione neuronale centrale mediata dal recettore N- metil- D- aspartato e può potenziare il rilassamento muscolare.
  • Si ritiene che la colecistectomia possa aiutare ad alleviare i sintomi della discinesia biliare nei pazienti con una frazione di eiezione della colecisti bassa, nonostante la mancanza di calcoli biliari o fanghi negli studi di imaging. Tuttavia, una revisione sistematica ha rivelato che la frazione di eiezione non è un indicatore affidabile di esiti clinici positivi in ​​tali pazienti.

 

Conclusione

  • Le procedure diagnostiche e terapeutiche per la discinesia biliare, comprese le opzioni mediche, endoscopiche e chirurgiche, possono essere invasive e costose.
  • Oltre a valutare i disturbi sintomatici del paziente e in seguito alla revisione degli studi e delle procedure diagnostiche di laboratorio, al medico osteopatico viene insegnato a considerare la struttura e la funzione del sistema.
  • L’approccio osteopatico ha lo scopo di normalizzare questi processi riducendo il carico allostatico, spostandosi così verso una condizione omeostatica più naturale. Come mostrato nella presente relazione sul caso, questo approccio è sia efficace che efficiente. Il trattamento manipolativo osteopatico può e deve essere preso in considerazione nella gestione della discinesia biliare.

 

 

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